فصل دوم : دست آوردهاى پزشکى جديد
انقلابى را که تحقيقات علمى و اکتشافات جديد پزشکى در قرن بيستم در زمينه علوم پزشکى به وجود آورده است, بايد موفقيت چشم گيرى درامر بهداشت و حيات انسانى به حساب آورد. اين تحقيقات و اکتشافات, سوال هاى بى شمارى را مطرح ساخته است که فقهاى اسلام نمى توانند درباره آن ها سکوت کنند و اين به دليل پيوند عميق فقه با زندگى است و نتايج بحث و تحقيق در مورد اين سوال ها در زندگى انسان ها مؤثر است. بنابراين بر فقهاى اسلام است که احکام اين مسائل نوظهور را که در زندگى انسان ها تأثير دارد از لابه لاى نصوص و قواعد شرعى بيرون کشيده و حکم الهى را در خصوص آن ها بيان کنند.
خداوند تبارک و تعالى گوهر تحقيق و پژوهش را در سرشت انسانى به وديعه گذارده است تا با به کارگيرى نهايت تلاش و کوشش خود, هر امر مجهولى را از تاريکى هاى جهل به سوى نور علم و معرفت سوق دهد و هم چون امواج متلاطم دريا گامى به پيش بردارد. ابن سينا در تعليقاتش مى گويد:
النفس الانسانية مطبوعة على ان تشعر بالموجودات. (1)
انسان بر پى بردن به هستى ها سرشته شده است تا موشکافى کند و به تار و پود و نهان و آشکار هر چيز آگاه شود. راز (مرگ وزندگى) که پيوند عميقى با حيات انسانى دارد, عرصه گسترده اى براى تحقيق و مطالعه انسان فراهم کرده است. زندگى چيست؟ حقيقت روح چيست؟ چگونه جريان زندگى در تکه گوشتى بى روح در شکم مادر جارى مى شود؟ چگونه انسان زنده, حرارت زندگى را از دست مى دهد و به جسم سردى تبديل مى شود؟ به چه علت و چه زمانى انسان مى ميرد؟ اين مسائل در حقيقت موضوع علوم گوناگون و متنوع فلسفه, روان شناسى, زيست شناسى و پزشکى است, لکن ميان مرگ و زندگى انسان, وفقه و حقوق نيز ارتباطى عميق وجود دارد, زيرا انسان زنده داراى احکامى است که انسان مرده آن احکام را ندارد و به سبب مرگ نيز احکام بسيارى به او تعلق مى گيرد; همانند احکام کفن, دفن, ميراث, ازدواج زوجه, قطع اعضاى مردگان به منظور پيوند به بيماران و ساير احکامى که مفصلاً در کتب فقه ذکر شده است. از اين رو, نقطه پايان زندگى انسان مبنا و مبدأ ترتّب احکام بسيارى است و لذا تعيين وقت مرگ از نظر فقه و حقوق ضرورت دارد.
از طرف ديگر, با پيشرفت هاى علم پزشکى, تعيين زمان مرگ ارتباط عميقى با مسئله کشت اعضاى انسانى دارد, اعضايى مانند قرنيه چشم, قلب, کليه, کبد و اعضاى ديگر به کمک پزشکى جديد از بدن انسانى جدا و به بدن انسان ديگرى پيوند زده مى شود تا شخص بيمار سلامتى خود را بازيابد.
اين اعضا يا از اعضايى است که جدا کردن آن ها ضررى را متوجه دهنده عضو نمى کند; مانند کليه که بر اساس تحقيقات و تجربه هاى جديد پزشکى انسان مى تواند با يک کليه به زندگى عادى خود ادامه دهد و برداشت يک کليه ضررى به دهنده کليه نمى رساند و يا از اعضايى است که برداشت آن ها موجب ضرر صاحب عضو مى گردد; مثل قلب که اگر از بدن شخصى خارج کنند, در نهايت او زنده نمى ماند يا قرنيه چشم که در صورت برداشت آن, شخص دهنده, بينايى خود را از دست مى دهد. در اين گونه موارد نه شرع و نه اخلاق و نه عرف عقلا اجازه نمى دهند که از انسان زنده اى عضوى جدا شود تا با پيوند آن, انسان ديگرى از بيمارى نجات يابد. بنابراين, اين اعضا از بدن انسانى به بدن انسان ديگرى منتقل نمى شوند, مگر زمانى که مرگ دهنده عضو, قطعى و مسلم باشد. لذا تعيين دقيق نقطه پايان حيات از اين حيث نيز واجد اهميت به سزايى است تا پزشک بتواند با خيالى آسوده و وجدانى راحت, دستگاه هاى برقى را خاموش و به کوشش هاى خود براى زنده نگه داشتن بيمار خاتمه دهد و طبق اصول صحيح که بر پايه هاى شريعت, اخلاق, وجدان و مقررات حرفه پزشکى استوار است, اقدام به برداشت پيوند کند.
از طرف ديگر, زمانى که انسانى مى ميرد, اعضاى بدن او به تدريج صلاحيت پيوند را از دست مى دهد, طورى که پس از گذشت چند ساعت به کلى صلاحيت پيوند و کشت اعضا از دست مى رود; به عنوان مثال, کليه ها پس از گذشت 48 ساعت از زمان انتزاع آن ها صلاحيت پيوند را از دست مى دهند و کبد پس از گذشت 10 ساعت. اين مدت براى پيوند قلب بسيار کوتاه تر, سه تا پنج ساعت است.(2)
ييکى از دست آوردهاى علم جوان بيولوژى, کشف اين امر است که وقتى انسان مى ميرد, نوعى از حيات در اعضاى بدن او باقى مى ماند و به مرور زمان و به تدريج زايل مى شود.
اين مقدار حيات جزئى اعضا براى موفقيت آميز بودن پيوند عضو ضرورى است و موجب مى شود اين عضو بتواند پس از پيوند در بدن شخص گيرنده, به وظيفه خود عمل نمايد و در واقع پيوند اعضا, اين شاه کار عالم پزشکى جديد, در اصل, مرهون وجود حداقل آثار حيات در عضو زنده اى است که قابليت پيوند را دارا است, و گرنه اگر تمام جراحان معروف دنيا نيز دست به دست هم داده و از کليه رشته هاى مختلف علوم زيستى کمک گيرند, هرگز نمى توانند عضو مرده را به بدنى پيوند زده و آن را به ادامه حيات و فعاليتش در محيط زنده جديد وادار سازند و در حقيقت اين حداقل آثار حيات در عضو زنده براى پيوند به منزله وجود مقتضى به شمار مى رود و بدون اين حيات جزئى, عمل پيوند به ثمر نمى رسد.(3)
پيش از اين گذشت که اعضاى بدن از حيث اين حيات جزئى, مختلف اند; بعضى از اعضا فوراً و بعضى ديگر پس از گذشت مدت زمانى از بين مى روند. در جديدترين رکورد, پزشکان توانسته اند غير از مغز بقيه ارگان ها را به مدت 107 روز زنده نگه دارند. غير از قابليت پيوند اعضا, يکى ديگر از مزاياى زنده نگه داشتن ساير ارگان ها زمانى آشکار مى شود که مادرى باردار که فرزندى نارس و غيرقابل حيات در شکم دارد, دچار مرگ مغزى شود. در اين صورت به کمک دستگاه ها با زنده نگه داشتن ارگان هاى مادر )غير از مغز( فرزند به رشد خود ادامه داده و در زمان مناسب متولد خواهد شد.
از سوى ديگر عمليات جراحى و پيوند عضو وقت کافى را جهت آماده سازى وسايل مورد نياز و انتقال عضو طلب مى کند. به همين دليل پزشکى جديد وسايلى اختراع کرده است که مى توان به وسيله آن ها تنفس و ضربان قلب و گردش خون را تداوم بخشيد و مدت حيات عضوى را طولانى تر کرد تا در بهترين زمان براى پيوند برداشت.
پزشکى جديد با پيش رفت روزافزون خود,علم تجديد حيات (Resuscitology) را به وجود آورده است که با به کارگيرى اين علم نو و با يارى جستن از تجهيزات پيش رفته پزشکى در سال هاى اخير, کسانى که هيچ گونه علايم حياتى, نظير نبض و تنفس نداشته اند به خوبى به زندگى بازگردانده شده و از عمرى طبيعى بهره مند شده اند.(4)
گفتار اوّل: طرح نظريه مرگ مغزى
به دنبال اين پيشرفت ها, پزشکى جديد نظريه مرگ مغزى را مطرح کرد; به اين معنا که توقف قلب يا تنفس در واقع پايان زندگى نيستند, بلکه تنها مى توانند از علايم قريب الوقوع بودن مرگ محسوب شوند و انسان زنده است تا زمانى که سلول هاى مغز او زنده اند, هرچند ضربان قلب و تنفس او متوقف شده باشد.
از طرف ديگر, زمانى که سلول هاى مغز انسان بميرند, انسان مرده محسوب مى شود, گرچه ضربان قلب و تنفس او به وسيله وسايل فنى پزشکى ادامه داشته باشد. لذا کوشش پزشکان در اين اواخر بر اين بوده است که فروغ مختصر حيات را در شخص شعله ور نگه دارند و همين امر موجب ايجاد علم رانيماسيون و اتاق هاى مراقبت سنگين نظير CCU, ICU و MCU شده است. با کمک اين علم و با استفاده از وسايل تنفسى و شوک هاى الکتريکى پزشکان تلاش مى کنند تا با دوباره به کار انداختن قلب و دستگاه تنفسى کسانى که دچار عارضه قلبى يا امراض ديگرى شده, ولى از نظر مغزى زنده اند, جان تعدادى از افراد محفوظ بماند.(5)
اما اگر حرکت قلب و تنفس بيمار تنها به وسيله دستگاه تنفس مصنوعى ادامه يابد, اين امر, علاوه بر اين که به خودى خود بلايى پرمشقت است و مخارج سرسام آورى هم براى خانواده محنت زده اش بر جاى مى گذارد, موجب طرح سوال هاى زير از ناحيه فقه, پزشکى و اخلاق مى شود:
1ـ آيا در صورت احراز مرگ مغزى مى توان از اعضاى مردگان مغزى براى نجات جان بيماران ديگر استفاده کرد؟
2ـ آيا صرف ضرورت نجات جان مسلمانان بيمارى که نيازمند پيوند عضواند براى جواز قطع عضو, کافى است, يا اذن قبلى و وصيت صاحب عضو نيز لازم است؟
3ـ آيا اولياى مرده مى توانند پس از مرگ چنين اجازه اى بدهند؟
4ـ چه زمانى احکام مترتب بر مرگ, مانند ارث, اجراى وصيت, عده وفات در مورد زوجه و … بر او جارى مى شود؟ از زمان اعلام مرگ مغزى يا از زمان جدا کردن دستگاه هاى مذکور و توقف قلب؟
5ـ آيا انسان مى تواند در زمان حيات خود با امضاى کارتى رضايت خود را براى برداشت اعضاى بدنش در صورت عارضه مرگ مغزى جهت پيوند به انسان هاى مسلمان نيازمند اعلام نمايد؟
6ـ آيا در موارد جواز قطع اعضا, ديه ثابت است يا ساقط مى شود؟
7ـ در صورت ثبوت ديه, پرداخت آن بر عهده کيست؟ پزشک يا بيمار؟
8 ـ موارد مصرف ديه مذکور کدام است؟
9ـ تا چه زمانى بايد بر حرکت قلب که با وسايل فنى پزشکى ايجاد مى شود محافظت کرد؟
10ـ آيا برداشتن وسايل فنى پزشکى و جدا کردن دستگاه تنفس مصنوعى از بيمار مبتلا به مرگ مسلم مغزى که فوراً به توقف تنفس و حرکت قلب منجر مى شود, قتل نفس محسوب مى شود يا محروم نمودن مرده از حرکت مصنوعى قلب؟
11ـ در چنين وضعيتى, آيا محافظت بر ادامه ضربان قلب بيمار به وسيله داروها و وسايل فنى پزشکى, پس از مأيوس شدن پزشکان از حيات او و اعلام مرگ مسلّم مغزى, بر پزشک واجب است؟
در اين نوشته تلاش بر اين است که با غور در درياى بى کران احاديث اهل بيت{ و تجزيه و تحليل و بررسى مبانى و قواعد فقهى پاسخ اين سوال ها و سوال هاى مرتبط ديگر را در زمينه مرگ مغزى و پيوند اعضا بيابيم.
گفتار دوم: تاريخچه تشخيص مرگ مغزى
مرگ وزندگى از حقايقى هستند که مردم عموماً با آن ها آشنايى دارند و هر کس قادر است مرده را از زنده تميز دهد. به رغم اين که تشخيص مرگ و زندگى با توجه به آثار ظاهرى آن ها آسان است, گاهى اوقات تشخيص آن دو براى پزشکان متخصص نيز دشوار مى شود; به عنوان نمونه, گاهى انسانى دچار عارضه سکته مى شود و يا به سبب استعمال نوع خاصى از سم يا دارو به اغماى طولانى فرو مى رود و کليه علايم مرگ در او ظاهر مى شود, لکن با معاينه و بررسى دقيق معلوم مى شود که در حقيقت نمرده است. لذا انسان همواره از اعلام فورى مرگ ترس داشته است, زيرا شرايطى مشتبه ساز, خواه طبى و خواه دارويى مى توانسته حالت مرگ را تقليد نموده, و سبب بروز اشتباهى فاحش و جبران ناپذير در مورد زندگى بيمار گردد.
براى قرن ها تصور مى شد که تنها نشانه قطعى مرگ يک انسان بايستى فساد جسد (putrefaction) باشد از اين رو تمهيداتى انديشيده مى شد تا قطعيت مرگ ثابت شود; مانند: تأخير چند روزه و گاهى چند هفته اى دفن مرده و نظاره متناوب جسد يا گذاشتن وسايل هشدار دهنده در تابوت مردگان تا در صورت زنده شدن مراقبان را آگاه نمايد. زنده شدن مردگان در قبر در افسانه هاى تمامى ملل به طور مشترک ديده مى شود که همگى مى تواند از دفن زودرس يک بدن به ظاهر مرده, ناشى شده باشد.
در اواخر قرن هيجدهم در اروپا و به خصوص مناطق آلمانى زبان, مکان هايى به نام (پناه گاه حيات مشکوک) (Vitae dubiae azilia) به وجود آمد که محل مخصوص نگه دارى شخص تازه درگذشته به مدت دو تا سه روز بود.
تا نيمه قرن نوزدهم ميلادى پزشکان به طور رسمى در تعيين مرگ نقشى نداشتند, اوّلين قانون اجبارى بودن تأييد مرگ توسط پزشک, در انگلستان در سال 1836 از مجلس گذشت و از سال 1850 به بعد در اکثر کشورهاى صنعتى و شهرهاى بزرگ, مراکزى براى اعلام و گواهى فوت اشخاص توسط پرسنل پزشکى تأسيس شد. و در سال 1901 در امريکا, بلژيک, دانمارک, اتريش و ساير نقاط اروپا معاينه يک پزشک يا يک جرّاح براى تعيين و گواهى نشانه هاى مرگ در مورد هر تازه در گذشته اى از نظر قانونى اجبارى گرديد و در سال 1918. قانونى در فرانسه از تصويب گذشت که بريدن يک شريان براى تعيين جريان يا عدم جريان خون و تزريق فلورسين براى کشف رنگ گرفتن مخاط و ملتحمه چشمى بعد از نيم ساعت را در مورد تشخيص مرگ هاى مشکوک, اجبارى نمود. اين اوّلين نشانه استفاده از يک آزمون براى تعيين مرگ به شمار مى رود.
با شناخت سيستم جريان خون بدن در اواخر قرن هيجدهم و پى بردن به فيزيولوژى اوليه قلب وريه و ابداع گوشى در ابتداى قرن نوزدهم 1816)) رسيدن خون و اکسيژن براى حيات ضرورى تشخيص داده شد, مسئول رساندن خون, قلب و مسئول رساندن اکسيژن به بدن, ريه بود. در تمامى قرن نوزدهم پزشکان حيات سه عضو ريه, قلب و مغز را به هم پيوسته دانسته و معتقد بودند توقف عمل يکى از اين سه عضو به توقف دو عضو ديگر منجر خواهد شد. بنابراين, نظريه مرگ مى توانست از ريه,قلب يا مغز شروع شود و لذا هر نوع مرگ ناگهانى را ناشى از قطع و توقف ناگهانى يکى از اين سه عضو مى دانستند. با وجود اين نظريه شروع مرگ از مغز براى دو نسل به فراموشى سپرده شد و در سال هاى اوليه قرن بيستم توقف قلب وريه به عنوان معيار استاندارد قانونى و پزشکى براى تشخيص و تعيين مرگ عموميت يافت و تا اين اواخر نيز توقف حرکت قلب و گردش خون و قطع تنفس, علامت اساسى مرگ بود.(6)
لکن با پيشرفت و تکامل تکنولوژى پزشکى و ابداع روش هاى تعيين و ثبت نبض, فشار خون و سرانجام دستگاه ثبت امواج الکتريکى قلب (EKG) به وجود آمد. تکنيک هاى احياى قلب و ريه شامل شوک الکتريکى, تنفس مصنوعى و محرکين مصنوعى ضربان قلب, انقلاب بزرگى در عرصه پزشکى به وجود آورد و متوقف ساختن قلب از حرکت براى چند ساعت و محول کردن وظيفه قلب طبيعى به قلب مصنوعى و دستگاه تنفس مصنوعى بالفعل ممکن شد و با به کارگيرى تکنيک ها و روش هاى ابداعى ياد شده هزاران مورد حيات مجدد در بيماران و مصدومين دچار توقف موقت قلب و ريه گزارش شد و نشان داد که توقف قلب يا توقف تنفس نقطه پايان زندگى نيستند, بلکه تنها از علايم قريب الوقوع بودن مرگ محسوب مى شوند و انسان زنده است تا زمانى که سلول هاى مغز او زنده اند, لذا اين پيشرفت ها به توجه بيش تر به مغز و مرگ مغزى به عنوان معيار اصلى پايان حيات, منجر گرديد.
از سوى ديگر, گسترش شناخت در مورد فيزيولوژى مغز نشان داد که سلول هاى مغز در مقابل نرسيدن خون و اکسيژن, بسيار حساس و کم مقاومت هستند و اگر جريان خون مغز به مدت چهار تا پنج دقيقه به طور کامل قطع شده باشد در شرايط معمولى سلول هاى مغزى دچار مرگ غيرقابل بازگشت مى شوند و اقدامات احياى قلب و ريه اگر بعد از اين مدت کوتاه انجام گيرد, براى مغز مفيد فايده نخواهد بود هر چند که قلب ممکن است دوباره به کار بيفتد و عمل خود را مدت ها انجام دهد.
در سال 1959يک پزشک فرانسوى به نام Mollaret و همکارانش شرايط کوماى غيرقابل بازگشت را توصيف نموده و آن را Coma depasse ناميدند و از اين زمان مرگ مغزى به عنوان معيارى براى تعيين مرگ مورد توجه قرار گرفت. در سال 1968 يک کميته ويژه در دانشکده پزشکى هاروارد پس از بررسى هاى دقيق, تعريف و معيارهاى شناخت مرگ مغزى را ارائه داد. گروه هاى متعددى در امريکاى شمالى و ديگر نقاط جهان معيارهاى تشخيص مرگ مغزى را پالايش دادند تا اين که در 1981 (انستيتوى ملى بهداشت امريکا) و (گروه مشاوران کميسيون عالى رياست جمهورى در مورد مسائل اخلاق پزشکى) معيارهاى فعلى مورد قبول در سطح جهانى را براى مرگ مغزى تبيين و اعلام نمودند که اين معيارها در حال حاضر با تصويب قوانينى مشابه در اکثر کشورهاى امريکايى و اروپايى به رسميت شناخته شده است که در مبحث (حقوق تطبيقى) به اين قوانين اشاره خواهد شد.
در قوانين ياد شده مرگ مغزى به (توقف غيرقابل بازگشت کليه اعمال مغزى) تعريف شده است که اين تعريف مشتمل بر دو مطلب مهم مى باشد:
1ـ لازم است علتى واضح و روشن بر غيرقابل بازگشت بودن اعمال مغز وجود داشته باشد, مانند اصابت گلوله به جمجمه يا متلاشى شدن جمجمه بر اثر تصادفات رانندگى.
2ـ هم چنين بايد کليه اعمال مغز يعنى اعمال مخ )نيم کره هاى مغزى( و ساقه مغز دچار وقفه شده و کليه واکنش هاى ساقه مغز مختل شده باشد تا تعريف مرگ مغزى قابل انطباق باشد.
بنابراين, براساس نظر پزشکان متخصص, با چهار يا پنج دقيقه وقفه در رساندن خون و اکسيژن به مغز انسان, مغز دچار مرگ بيولوژيک شده و مرگ ظاهرى شخص تبديل به مرگ بالينى و قطعى مى شود(7) و در چنين وضعيتى پزشکان معتقدند هيچ گونه اميدى براى بازگشت به زندگى وجود ندارد, لذا با قطع اميد به بازگشت زندگى شخص, از ادامه تلاش براى معالجه وى دست مى کشند.
-------------
پاورقيها:
(1)ابن سينا, تعليقات, ص30.
(2)مقاله (زراعة الاعضاء والبدائل), مجله العربى, شماره 371.
(3)احمد صبور اردوبادى, ماده و حيات, ص147.
(4)محمد اسماعيل تشيد, مقاله (پزشک در مقابل معماى تشخيص مرگ), مجله علمى نظام پزشکى, سال سوم, شماره 1, ص22.
(5)همان, ص24.
(6)مجاهد الاسلام قاسمى, مقاله (نظرية موت الدماغ), مجلة الداعى, سال هفدهم, شماره1, ص20.
(7)ر.ک: مجاهدالاسلام قاسمى, مقاله (نظرية موت الدماغ) مجله الداعى, سال هفدهم, شماره 1, ص20; صمد قضائى, پزشکى قانونى, ص31 و محمداسماعيل تشيّد, مقاله (پزشک در مقابل معماى تشخيص مرگ), مجله علمى نظام پزشکى, سال سوم, شماره1, ص25. لازم به ذکر است دکتر تشيد سه دقيقه وقفه در رساندن خون و اکسيژن به مغز را براى تحقق مرگ مغزى کافى مى داند.